Hinweis: Folgenden Text haben wir der homepage des Elternbeirates des Privaten Förderzentrum im BZ Aschau entnommen. Sie finden noch viel mehr aufschlussreiche Informationen eines sehr rührigen Elternbeirates unter
Hilfsmittel für mein Kind
Zweiter Rollstuhl? Sitzschale? Badewannenlift? Buggy? Therapiefahrrad? Haltegriffe? Allzu oft weigern sich Kranken- oder Pflegekasse die Kosten für Hilfsmittel zu übernehmen, die Ärzte, Therapeuten oder wir Eltern für notwendig halten. Herr Rainer Wetzelsperger, Geschäftsführer REHA und Sanitätshaus der Firma Pohlig Orthopädie-Technik aus Traunstein, gab am 09. Mai 2006 interessierten Eltern einen Überblick über die Beschaffung von Hilfsmitteln.
Die gesetzlichen Grundlagen finden sich in den Sozialgesetzbüchern (SGB). Was Hilfsmittel überhaupt sind, ist in §33 SGB V definiert: Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit [...] Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um [...] einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, [...]. Ausnahmen sind ebenfalls im Gesetz definiert. Nicht übernommen werden demgemäß die Kosten für Hilfsmittel, die als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind. Beispielsweise werden die Kosten für einen Standard-PC nicht übernommen, wohl aber die Kosten für die behinderten-gerechte Umrüstung eines Standard-PC.
Generell gibt es vier Wege zur Versorgung mit Hilfsmitteln:
• die Krankenkassen bevorzugen das Dienstleistungskonzept. Hier bleibt das Hilfsmittel Eigentum des Sanitätshauses und muss von diesem auch unterhalten werden. Also eine Art Vollservice-Miete, die auch Wartung und Reparatur umfasst. Häufig betrifft es Rollator, Badewannenlifter, Pflegebett, Sauerstoffkonzentrator, Standard-Rollstuhl, Leichtgewichts-Rollstuhl, Elektro-Rollstuhl und Toiletten-Rollstuhl.
• alternativ kommt es zum Wiedereinsatz aus einem Pool der Krankenkasse. Das Hilfsmittel ist und bleibt Eigentum der Krankenkasse. Wartung und Reparaturen gehen zu Lasten der Kasse.
• wenn weder das Dienstleistungskonzept noch ein Wiedereinsatz möglich sind, beauftragt die Kasse eine Neubeschaffung. Auch hier bleibt das Hilfsmittel Eigentum der Kasse, und Wartung und Reparaturen gehen zu Lasten der Kasse.
• als letzter - und meist finanziell kaum gehbarer Weg - bleibt der Kauf auf eigene Rechnung. Und nur hier gehen Eigentum und damit Verfügungsgewalt auf den Käufer bzw. Behinderten über, der sie dann also auch wieder verkaufen kann, wenn er sie nicht mehr benötigt. Allerdings gehen auch die Folgekosten zu Lasten des Käufers: Wartung, Reparaturen, etc
Zwischen der Feststellung Wir brauchen ein Hilfsmittel bis zur Übergabe sind eine Vielzahl von Schritten nötig, an denen verschiedene Personen mitwirken müssen:
• der behandelnde Arzt stellt ein Rezept aus. Idealerweise in enger Zusammenarbeit mit Therapeuten und Reha-Berater eines Sanitätshauses.
• Arzt, Therapeuten und Reha-Berater begründen die Notwendigkeit des Hilfsmittels. Je genauer sich die Begründung an die gesetzlichen Vorschriften zur Notwendigkeit hält, desto größer ist die Chance, das Hilfsmittel zu bekommen.
• das beauftragte Sanitätshaus klärt das Vertragsverhältnis, also beispielsweise welche Krankenkasse der Kostenträger ist und welcher (Rahmen-)Vertrag geschlossen ist
• das beauftragte Sanitätshaus findet den genauen Hilfsmitteltyp heraus, wo es ggf lagert (wenn es aus der Wiederverwendung kommt), und schickt einen Kostenvoranschlag an die Krankenkasse
• die Krankenkasse
o beauftragt eventuell den Medizinischen Dienst mit einem Gutachten
o beauftragt eventuell einen Hilfsmittelberater
o befragt eventuell behandelnde Ärzte, Sanitätshaus, Therapeuten oder Angehörige
o genehmigt den Kostenvoranschlag (sofort ist das leider eher selten der Fall)
• das Sanitätshaus beschafft das Hilfsmittel, liefert es aus und weist gegebenenfalls in seinen Gebrauch ein.
• der Empfänger bescheinigt den Empfang
• die Krankenkasse bezahlt
In diesem sehr komplexen Prozess kommen die Eltern von behinderten Kindern bisher meist nur in einer Nebenrolle vor: wenn sich nämlich die Krankenkasse bei ihnen über die Notwendigkeit eines beantragten Hilfsmittels erkundigt, oder wenn der Therapeut sie über den Bedarf informiert. Wir Eltern sollten aber eine sehr viel aktivere Rolle spielen. Wir müssen in die Begründung zur Notwendigkeit eines Hilfsmittels insbesondere die häuslichen und die sozialen Umstände einbringen, beispielsweise:
• auf wie viele Etagen sich der Lebensbereich unseres behinderten Kindes erstreckt: wenn sich die Zimmer des behinderten Kindes und seiner Geschwister im ersten Stock befinden, Wohnzimmer und Bad aber vielleicht im Erdgeschoß, und die beiden Stockwerke durch eine enge Treppe verbunden sind, dann ist die Chance auf einen zweiten Rollstuhl doch schon viel größer
• wie etwa das beantragte Hilfsmittel den Kontakt zu Gleichaltrigen unterstützt oder gar erst ermöglicht: wenn dokumentiert ist, dass sich die Wohnung an einem Ende des Wohnorts befindet, und das Sportheim am anderen Ende, dann ist doch die Notwendigkeit für das Therapierad als Transportmittel, das altersgemäße selbstständige Kontakte überhaupt erst ermöglicht, doch schon sehr viel plausibler und damit schwieriger abzulehnen, als wenn dieser Umstand nicht bekannt ist.
Wie verhalten Sie sich als Eltern richtig, wenn der Sachbearbeiter der Krankenkasse anruft und sich nach der Notwendigkeit des beantragten Hilfsmittels erkundigt?
• sagen Sie überhaupt nur etwas, wenn Sie sich ganz sicher über Ihre Argumentation sind. Wenn Sie also die Argumentation mit Arzt, Therapeuten und Reha-Berater genau besprochen haben (einschließlich eventueller "Fallen") und sie mehr oder weniger auswendig gelernt haben
ansonsten
• verweisen Sie sofort an Arzt und Therapeuten, ohne selbst irgendeine Aussage zu machen
Was tun, wenn die Krankenkasse das beantragte Hilfsmittel ablehnt?
Eine Ablehnung ist kein Gottesurteil, sondern ein Verwaltungsakt, gegen den Sie einen Monat Widerspruchsfrist haben. Der Einspruch erfordert erst mal keine juristischen Kenntnisse. Prüfen Sie zuerst
• ist die Kasse auf alle Punkte der Begründung eingegangen?
• sind die ablehnenden Argumente der Kasse bezüglich aller Begründungspunkte überhaupt stichhaltig?
• gibt es weitere Argumente für die Beschaffung, die im ersten Antrag noch nicht erwähnt sind?
Schreiben Sie dann innerhalb der 4-Wochen-Frist einen Widerspruch. Therapeuten, Sanitätshaus, Verwaltung und Elternbeirat unterstützen Sie dabei gerne. Verschicken Sie den Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein an die in der Rechtsbehelfsbelehrung genannte Adresse oder geben Sie ihn dort gegen Empfangsbestätigung ab. |
